申請書ダウンロード
国民健康保険の申請書ダウンロード |
| ここにある書式は、インターネットで閲覧し、窓口で利用することができます。 ＰＤＦファイルをご利用いただくときは、Acrobat Readerが必要です。お持ちでない方は、Adobe から無料配布されていますのでダウンロードしてください。 http://www.adobe.co.jp/support/downloads/acrwin.html |
| 項目 | 内容 | ダウンロード |
| 国民健康保険被保険者証・高齢受給者証再交付申請書 | 国民健康保険被保険者証、国民健康保険高齢受給者証を紛失・破損した場合に再交付することができます。そのときに必要な申請書です。手続きの際には、他に免許証等の身分証明書と印鑑が必要になります。 | |
| 限度額適用認定申請書 標準負担額減額認定申請書 限度額適用・標準負担額減額認定申請書 | 国保に加入している方で、70歳未満の方や70歳以上で住民税非課税世帯の方が入院する場合に、窓口での支払いが一定額（自己負担限度額）までで済むようにするための「限度額適用認定証」や、住民税非課税世帯の方が入院する場合に、食事代が減額されるようにするための「標準負担額減額認定証」の交付を受ける際の申請書です。 | |
| 限度額適用認定証 標準負担額減額認定証 限度額適用・標準負担額減額認定証 再交付申請書 | 上記の認定証を破損・紛失した際に再発行をすることができます。申請書の他に印鑑と、紛失した方の保険証が必要です。 | |
| 高額療養費支給申請書 | 国保に加入している方が、高額療養費の支給申請をする際の申請書です。領収書またはレシートも必要です。 | |
| 療養費支給申請書 | 国保に加入している方が、 ・保険証を持たずに治療を受けて医療費の全額を支払ったとき ・治療上必要なコルセットなどの補装具を作ったとき ・医師が必要と認めて、はり・きゅうなどの施術を受けたとき ・海外渡航時に治療をうけたとき などに療養費として払戻しを受ける際の申請書です。 | |
| 葬祭費支給申請書 | 国保に加入している方が死亡したとき、葬祭を執り行った方に葬祭費として支給されます。 | |
| 出産育児一時金支給申請書（差額支給申請書） | 国保に加入している方が出産したとき、一時金の支給を受ける際の申請書です。 ※出産前６か月以内に社会保険の被保険者本人だった場合は、社保から支給される場合があります。 | |
| 特定疾病認定申請書 | 特定疾病（人工透析、血友病、HIV感染）の認定を受けようとする場合に医師の意見を記入の上提出するものです。 | |
| 診療内容明細書 | 海外渡航時に急病やけがで治療を受けたとき、国保から療養費として払戻しを受けるための申請をする際に添付する書類（海外の医療機関で記入）です。 | |
| 領収明細書 | 海外渡航時に急病やけがで治療を受けたとき、国保から療養費として払戻しを受けるための申請をする際に添付する書類（海外の医療機関で記入）です。 | |
| 資格喪失連絡票 | 事業所の健康保険担当者が記入するもので、従業員の退職または被扶養者の抹消を確認するために必要な書類です。退職などの際は、保険の切替手続きをスムーズに行うためにも、退職者に対し速やかに交付くださるようご協力願います。 | |
| 委任状 | 国民健康保険被保険者証の再交付手続き等を別世帯の方から代理で行っていただく場合は、委任状が必要になります。 | |
| 出産育児一時金受領委任払適用申請書 | 国保に加入している方が、出産育児一時金の受領委任払いを利用する際の申請書です。 | |
| 出産費用請求書 | 出産育児一時金の受領委任払いを受ける医療機関が市に対して請求する際に使用する請求書です。 |
