| 1 | 申請者の登記事項証明書又は条例等 | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ |
| 2 | 特別養護老人ホームの許可証等の写し | － | － | － | － | － | ○ | － | － | － | － | － |
| 3 | 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ |
| 4 | 管理者の経歴 | － | ○ | ○ | ○ | － | － | － | ○ | － | － | ○ |
| 5 | 事業所の平面図 | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ |
| 6 | 居室面積等一覧表 | － | － | － | － | ○ | ○ | － | － | － | － | － |
| 7 | 設備・備品等に係る一覧表 | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | － | ○ | ○ |
| 8 | オペレーションセンターサービスの概要(センターを設置しない場合のみ) | ○ | － | － | － | － | － | － | － | － | － | － |
| 9 | 随時訪問サービスの委託先(他の訪問介護事業所に委託する場合のみ) | ○ | － | － | － | － | － | － | － | － | － | － |
| 10 | 本体施設の概要、本体施設との間の移動経路、移動方法及び移動時間 | － | － | － | － | － | ○ | － | － | － | － | － |
| 11 | 併設する施設の概要 | － | － | － | － | － | ○ | － | － | － | － | － |
| 12 | 施設を共用の場合の利用計画 | － | － | － | － | － | ○ | － | － | － | － | － |
| 13 | 運営規程 | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ |
| 14 | 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ |
| 15 | サービス提供実施単位一覧表 | － | ○ | － | － | － | － | － | － | － | ○ | － |
| 16 | 協力医療機関(協力歯科医療機関)との契約の内容 | － | － | ○ | ○ | ○ | ○ | － | ○ | － | － | － |
| 17 | 介護老人福祉施設・介護老人保健施設・病院等との連携体制及び支援体制の概要 | － | － | ○ | ○ | － | － | － | ○ | － | － | － |
| 18 | 関係市町村並びに他の保健医療サービス及び福祉サービスの提供主体との連携の内容 | － | － | － | － | － | － | － | － | ○ | － | ○ |
| 19 | 誓約書 | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ |
| 20 | 介護支援専門員の氏名及び登録番号 | － | － | ○ | ○ | ○ | ○ | － | ○ | ○ | － | ○ |
| 21 | 運営推進会議(介護・医療連携推進会議)の構成員 | － | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | － | ○ | － |