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高額療養費

更新日:2016年10月1日

高額療養費制度について

「高額療養費」制度とは、病気などで医療機関にかかり、自己負担額が高額になった場合、一定の限度額を超えた分の金額の払い戻しを受けることができる制度です。
高額療養費の金額は、1人につき1か月に医療機関に支払った自己負担額から計算し、自己負担の限度額(下表参照)を超えた金額が戻ります。
保険診療分だけが対象となりますので、食事代、差額ベッド代、診断書代などは含みません。同じ医療機関にかかった場合でも、70歳未満の方は、入院・外来ごとに別計算になります。

高額療養費の自己負担限度額(平成27年1月改正)

70歳未満の方

平成27年1月から
  区分 総所得金額等
※2
自己負担限度額
(月額)
4回目以降
※3
上位所得者
※1
901万円超 252,600円+
(医療費-842,000円)×1%
140,100円
600万円超
901万円以下
167,400円+
(医療費-558,000円)×1%
93,000円
一般 210万円超
600万円以下
80,100円+
(医療費-267,000円)×1%
44,400円
210万円以下 57,600円
住民税非課税世帯 35,400円 24,600円

(※1)国保税の算定の基礎となる基礎控除後の総所得金額等600万円を超える世帯に属する人。
(※2)世帯に属するすべての国保被保険者の総所得金額等を合算した金額。「総所得金額等」=総所得金額-基礎控除(33万円)
(※3)過去12か月間の間に高額療養費に該当した月が3回以上あった場合、4回目以降は自己負担限度額が引き下げられます。

  • 倒産・解雇・雇い止めなどで離職された方が安心して医療にかかれるよう、申告により国民健康保険を軽減する制度が平成22年4月から開始されました。高額療養費の自己負担限度額区分については、この制度に該当する方の前年の給与所得を100分の30とみなして判定します。

計算上の注意

  1. 暦月ごとの計算(月の1日から末日まで)
  2. 2つ以上の医療機関の場合は別計算
  3. 同じ医療機関でも、入院と外来は別計算、医科と歯科は別計算
  4. 院外処方で調剤を受けたときは、処方した医療機関の医療費と合算して計算
  5. 差額ベッド代、食事代、保険適用でない医療行為は対象外

上記1から4で別々に計算したもののうち、合計が21,000円を超えるものが高額療養費の計算の対象となります。

70歳から74歳の方(平成29年8月改正)

平成29年7月まで
区分 自己負担限度額
外来(個人ごと) 外来+入院(世帯ごと) 4回目以降
現役並み所得者 44,400円

80,100円+
(医療費-267,000円)×1%

44,400円
一般 12,000円 44,400円
低所得者 2 8,000円 24,600円
1 15,000円
平成29年8月から

区分

自己負担限度額

外来(個人ごと)

外来+入院(世帯ごと)

4回目以降

現役並み所得者

57,600円

80,100円+
(医療費-267,000円)×1%

44,400円

一般

14,000円
(年間上限額144,000円)

57,600円

低所得者

2

8,000円

24,600円

1

15,000円

  • 現役並み所得者:70歳以上75歳未満の国保被保険者のうち、1人でも一定所得(住民税課税所得が145万円)以上の人が同一世帯にいる方。
  • 低所得者2:世帯主と国保被保険者が住民税非課税の世帯の方。
  • 低所得者1:世帯主と国保被保険者が住民税非課税で、かつ所得が0円の方。
  • 75歳到達で後期高齢者医療制度への移行により医療保険が変更となった月は、高額療養費の自己負担限度額が変わります。

計算上の注意

  1. 70歳以上の方については、すべての一部負担金額を合算します。
  2. 入院したときの食事代や、予防接種など保険の対象外となっている金額は含みません。

高額療養費の申請手続き

高額療養費の申請には以下のものが必要になります。

申請の際に必要なもの

  1. 国民健康保険証
  2. 医療機関の領収書やレシート(対象分のすべてが必要です)
  3. 認め印
  4. 金融機関の通帳

申請の窓口

市役所国保年金課国保係
各総合支所地域振興課市民係

限度額認定証の交付について

入院や高額な外来診療を受ける場合は、あらかじめ申請して交付された限度額適用認定証などを医療機関に提示することで、窓口での支払いが、自己負担限度額までになります。
窓口での支払いが自己負担限度額までになることで、一時的な窓口での負担が軽減されるとともに、後で高額療養費を申請する必要がなくなります。(ただし、複数の医療機関への支払いを合算して限度額を超える場合や、同じ世帯で複数の被保険者の分を合算して限度額を超える場合は、高額療養費の支給申請が必要です。)
また、住民税非課税世帯の方には、入院中の食事代が減額される認定を兼ねた「限度額適用・標準負担額減額認定証」を交付します。
まだ、認定証をお持ちでない方で、必要な方はお早めに交付手続きを行ってください。

認定の申請が必要な方

  • 70歳未満の国保の被保険者
  • 70歳から74歳の国保被保険者で住民税非課税世帯の方
    (世帯主と国保の被保険者全員が住民税非課税)

※住民税課税世帯の方は、限度額適用認定証は不要ですので申請の必要はありません。

申請の際に必要なもの

  1. 国民健康保険証
  2. 認め印

注意事項

  • 国民健康保険税を滞納している世帯の方は、認定証の交付が受けられない場合があります
  • 世帯の中に税の申告をされていない国保加入者がいる場合は、該当にならない場合がありますので税の申告をお願いいたします。

申請の窓口

市役所国保年金課国保係
各総合支所地域振興課市民係

お問い合わせ

市役所国保年金課国保係 電話:0234-26-5727
八幡総合支所地域振興課市民係 電話:0234-64-3112
松山総合支所地域振興課市民係 電話:0234-62-2611
平田総合支所地域振興課市民係 電話:0234-52-3913

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お問い合わせ

健康福祉部 国保年金課 国保係
〒998-8540 酒田市本町二丁目2-45
電話:0234-26-5727 ファックス:0234-22-6466

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