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国民健康保険に関する申請書

更新日:2019年4月4日

国民健康保険の申請書ダウンロード
ここにある書式は、インターネットで閲覧し、窓口で利用することができます。

申請書
項目 内容 ダウン
ロード
国民健康保険・国民年金異動届 就職・退職により、国保資格に異動がある場合、加入・喪失の手続きが必要です。
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。国民健康保険・国民年金異動届の記載例(PDF:137KB)
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。PDF(PDF:104KB)
学生用保険証の非該当届

卒業等で学生でなくなる場合は、学生用保険証の期間を終了する手続きが必要です。

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。PDF(PDF:65KB)
国民健康保険被保険者証・高齢受給者証再交付申請書 国民健康保険被保険者証、国民健康保険高齢受給者証を紛失・破損した場合に再交付することができます。そのときに必要な申請書です。手続きの際には、他に免許証等の身分証明書と印鑑が必要になります。

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。PDF(PDF:96KB)
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。Word(ワード:57KB)

限度額適用認定申請書
限度額適用・標準負担額減額認定申請書
国保に加入している方で、70歳未満の方や、70歳から74歳で住民税非課税世帯の方と現役並み所得者1及び2の方が入院や高額な外来診療を受ける場合に、窓口での支払いが一定額(自己負担限度額)までで済むようにするための「限度額適用認定証」の申請書です。
住民税非課税世帯の方は、入院中の食事代が減額される認定を兼ねた「限度額適用・標準負担額減額認定証」の申請書です。

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。PDF(PDF:101KB)
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。Word(ワード:41KB)

限度額適用認定証
限度額適用・標準負担額減額認定証
再交付申請書

上記の認定証を破損・紛失した際に再発行をすることができます。申請書の他に印鑑と、紛失した方の保険証が必要です。

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。PDF(PDF:70KB)
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。Word(ワード:37KB)

高額療養費支給申請書 国保に加入している方が、高額療養費の支給申請をする際の申請書です。領収書またはレシートも必要です。

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。PDF(PDF:118KB)

療養費支給申請書

国保に加入している方が、

  • 保険証を持たずに治療を受けて医療費の全額を支払ったとき
  • 治療上必要なコルセットなどの補装具を作ったとき
  • 医師が必要と認めて、はり・きゅうなどの施術を受けたとき
  • 海外渡航時に治療をうけたとき
    などに療養費として払戻しを受ける際の申請書です。

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。PDF(PDF:112KB)
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。Word(ワード:47KB)

海外渡航時に急病やけがで治療を受けたとき、国保から療養費として払戻しを受けるための申請をする際に添付する書類です。
(海外の医療機関で記入する書類です。また、和訳文が必要です。)
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。診療内容明細書(PDF:122KB)
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。領収明細書(PDF:24KB)
葬祭費支給申請書 国保に加入している方が死亡したとき、葬祭を執り行った方に葬祭費として支給されます。

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。PDF(PDF:97KB)

出産育児一時金支給申請書(差額支給申請書) 国保に加入している方が出産したとき、一時金の支給を受ける際の申請書です。
※出産前6か月以内に社会保険の被保険者本人だった場合は、社保から支給される場合があります。

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。PDF(PDF:32KB)
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。Word(ワード:43KB)

特定疾病認定申請書 特定疾病(人工透析、血友病、HIV感染)の認定を受けようとする場合に医師の意見を記入の上提出するものです。

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。PDF(PDF:76KB)

第三者行為による被害届 国保に加入している方が、交通事故や他人(第三者)の行為によって、けがや病気になり保険証を使う場合は、示談をする前に「第三者行為による被害届」が必要です。
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。第三者行為による被害届の記載例(PDF:716KB)
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。PDF(PDF:340KB)
資格喪失連絡票 事業所の健康保険担当者が記入するもので、従業員の退職または被扶養者の抹消を確認するために必要な書類です。退職などの際は、保険の切替手続きをスムーズに行うためにも、退職者に対し速やかに交付くださるようご協力願います。

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。PDF(PDF:111KB)
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。Word(ワード:45KB)

委任状 国民健康保険被保険者証の再交付手続き等を別世帯の方から代理で行っていただく場合は、委任状が必要になります。

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。PDF(PDF:53KB)

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お問い合わせ

健康福祉部 国保年金課 国保係
〒998-8540 酒田市本町二丁目2-45
電話:0234-26-5727 ファックス:0234-22-6466

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