介護保険に関する各種申請様式
| 種別 | どんなときに必要か | 申請書 ダウンロード |
|---|---|---|
| 介護保険（要介護・要支援／要介護更新・要支援更新認定）申請書 | 新たに介護保険サービスを受けようとする場合や引き続きサービスを継続する場合に必要となる申請です。 〈申請に必要なもの〉 ・申請書 ・介護保険被保険者証 | ダウンロード （ｐｄｆ） |
| 介護保険要介護・要支援認定区分変更申請書 | 要介護（要支援）認定期間中に、状態が変化（改善・悪化など）した場合、要介護度の変更を申請するためのものです。 〈申請に必要なもの） ・申請書 ・介護保険被保険者証 | ダウンロード （ｐｄｆ） |
| 福祉用具購入費支給申請書 | 要介護（要支援）認定を受けている方が、限度枠内で介護に必要な福祉用具（腰掛便座、入浴補助用具など）を購入した場合、その費用の９割相当額の支給を申請するためのものです。（※限度額 年度内で１０万円） なお、指定を受けた事業所からの購入でないと支給対象となりません。 ※事前にケアマネージャーにご相談ください。 〈申請に必要なもの〉 ・申請書 ・領収書 ・購入した福祉用具のパンフレットの写し ※被保険者氏名と口座名義人が異なる場合には、委任状（このページ一番下からダウンロード）を添付してください。 | ダウンロード （ｐｄｆ） |
| 高額介護（介護予防）サービス費支給申請書 | 要介護（支援）被保険者が受けた居宅サービス、施設サービスの利用者負担金（食費、居住費等に要する経費その他の保険対象外経費を除く。）が一定の上限額を超える場合、要介護（支援）被保険者にその上限額を超えた部分を高額介護（介護予防）サービス費として支給するものです。 〈申請に必要なもの〉 ・申請書 ・被保険者氏名と口座名義人が異なる場合には、委任状（このページ一番下からダウンロード）を添付してください。 | ダウンロード （ｐｄｆ） |
介護保険 負担限度額認定申請書 | 介護保険施設サービス及び短期入所サービスを利用する際、食事と居住費（滞在費）が自己負担となりますが、市町村に負担限度額認定申請を行い、利用者負担第１段階から第３段階と認定された者については、自己負担が減額されます。 （利用者負担段階） 第１段階／市民税世帯非課税の老齢福祉年金受給者、生活保護受給者 第２段階／市民税世帯非課税で課税年金収入額と所得金額の合計が80万円以下 第３段階／市民税世帯非課税で第２段階以外 〈申請に必要なもの〉 ・申請書 ・介護保険被保険者証 | ダウンロード （ｐｄｆ） |
| 介護給付費過誤申立書 | ※介護保険事業者用 介護給付費の過誤が発生した場合の申立書様式です。 | ダウンロード （ｐｄｆ） |
| 委任状様式 （各申請共通） | 上記各種申請の委任状です。申請を委任される場合は、必要事項を記入し押印のうえ、申請書と一緒に提出して下さい。 | ダウンロード （ｐｄｆ） |
