様式第６号（第７条関係）

年　　月　　日

酒田市長　宛

申請者
住所
氏名　　　　　　　　　　　　　　
電話

元気シニアボランティア活動評価ポイント変換申出書

私は、下記のとおり元気シニアボランティア手帳を添えて、酒田市元気シニアボランティア活動評価ポイントの変換を申し出ます。

記

被保険者番号		
被保険者番号		
蓄積評価ポイント		
変換ポイント		

上記のポイント変換内容により、変換対象サービスを受け取りました。

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印