様式第１号（第４条関係）
年　　月　　日
酒田市長　宛

申請者
住所　　　
団体名　　
代表者　　

元気シニアボランティア（事業・活動）指定申請書

酒田市元気シニアボランティア事業の対象として指定を受けたいので、酒田市元気シニアボランティア事業実施要綱第４条第２項の規定に基づき申請します。

記

事業所名		
住所・電話番号		
活動内容		
活動日・時間・人数		
担当者名