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地域密着型サービス事業所・居宅介護支援事業所の各種届出

更新日:2018年7月25日

地域密着型サービス・居宅介護支援事業所の指定申請・指定更新申請について

要介護者の住み慣れた地域での生活を支えるため、平成18年4月の介護保険制度の改正により、地域密着型サービスが創設されました。
指定地域密着型サービス事業者の指定は、申請に基づき、市町村(酒田市)がサービスの種類と事業所ごとに行います。
※酒田市では、新規での指定申請は、原則として、公募により選定された場合に受付します。
また、地域密着型サービス及び地域密着型介護予防サービスを含む介護保険事業所の指定の効力については、原則6年間の有効期間が設けられています。そのため、地域密着型サービス事業所及び地域密着型介護予防サービス事業所は、有効期間の満了前までに指定更新の手続きを行う必要があります。
下記は、その申請時に必要な様式の一覧となりますので、付表については、該当するサービスの様式を使用して手続きを行って下さい。
居宅介護支援事業所については、平成30年4月1日より指定権限が山形県から酒田市へ移譲されることから、新規指定及び指定更新の手続き等は今後酒田市で行うこととなります。
申請時に必要な様式は下記に掲載のとおりとなります。

指定申請・指定更新申請
内容 ダウンロード

様式第1号 指定(更新)申請書[地域密着型(介護予防)サービス事業所]

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。指定(更新)申請書(地域密着型)(ワード:72KB)

様式第2号 指定居宅介護支援事業所指定申請書 ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。指定申請書(居宅介護支援)(ワード:47KB)
様式第7号 指定居宅介護支援事業所指定更新申請書 ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。指定更新申請書(居宅介護支援)(ワード:54KB)
付表1-1 夜間対応型訪問介護事業所の指定に係る記載事項 ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。付表1-1(ワード:60KB)
付表2-1 認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護事業所の指定に係る記載事項(単独型・併設型) ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。付表2-1(ワード:52KB)
付表2-2 認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護事業所の指定に係る記載事項(共用型) ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。付表2-2(ワード:52KB)
付表3-1 小規模多機能型居宅介護事業所・介護予防小規模多機能型居宅介護事業所の指定に係る記載事項 ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。付表3-1(ワード:63KB)
付表4 認知症対応型共同生活介護事業所・介護予防認知症対応型共同生活介護事業所の指定に係る記載事項 ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。付表4(ワード:71KB)
付表5 地域密着型特定施設入所者生活介護事業所の指定に係る記載事項 ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。付表5(ワード:120KB)
付表6 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護事業所の指定に係る記載事項 ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。付表6(ワード:155KB)
付表7-1 定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所の指定に係る記載事項 ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。付表7-1(ワード:57KB)
付表8 看護小規模多機能型居宅介護事業所の指定に係る記載事項 ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。付表8(ワード:72KB)
付表9-1 地域密着型通所介護事業所の指定に係る記載事項 ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。付表9-1(ワード:17KB)
付表13 居宅介護支援事業所の指定に係る記載事項

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。付表13(エクセル:19KB)

指定時添付資料一覧 ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。別表(エクセル:14KB)

変更届について

地域密着型サービス・居宅介護支援の指定事項に変更があった時は、変更の日から10日以内に変更届出書(様式第4号)により届出を行って下さい。また、変更内容が分かる書類を添付願います。届出の対象となる主な変更は、法人の代表者、理事(役員)、事業所管理者、計画作成担当者(介護支援専門員)、法人の定款、事業所の運営規程、事業所の建物の構造、協力医療機関の変更などです。詳細は変更届出書(様式第4号)の項目をご確認下さい。

変更届
内容 ダウンロード
様式第4号 変更届出書 ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。変更届出書(ワード:46KB)
管理者経歴書(事業所管理者の変更があった場合) ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。管理者経歴書(ワード:38KB)
当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧(事業所で介護支援専門員として従事している職員の変更があった場合) ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。介護支援専門員一覧(エクセル:17KB)
役員名簿(法人の代表者、役員及び事業所管理者の変更があった場合) ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。役員名簿(ワード:19KB)
介護保険法第78条の2第4項各号の規定に該当しない旨の誓約書(介護予防無し・法人の代表者、役員及び事業所管理者の変更があった場合) ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。誓約書(介護予防無し)(ワード:43KB)
介護保険法第78条の2第4項各号及び第115条の12第2項各号の規定に該当しない旨の誓約書(介護予防有り・法人の代表者、役員及び事業所管理者の変更があった場合) ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。誓約書(介護予防有り)(ワード:61KB)
介護保険法第79条第2項の規定に該当しない旨の誓約書(法人の代表者、役員及び事業所管理者の変更があった場合) ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。誓約書(居宅介護支援)(ワード:40KB)
変更届に係る添付資料一覧(一覧から該当するものを参照) ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。添付資料一覧(変更届)(PDF:102KB)

※介護保険法第78条の2第4項各号の規定に該当しない旨の誓約書(介護予防無し)は、主に、介護保険制度上、介護予防が無いサービスや地域密着型通所介護が対象となります。また、酒田市に提出する誓約書は必ず上記の様式を使用して下さい。
※変更届に係る添付資料は山形県指定のサービスに係る変更届に準じています。

介護給付費算定に係る体制等に関する届出について

介護給付費算定に係る体制等に関する届出は、上記で掲載する変更届出書(様式第4号)を添付の上、届出を行って下さい。

届出
内容 ダウンロード
介護給付費算定に係る体制等に関する届出書及び体制等状況一覧表

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。届出書・体制等状況一覧表(エクセル:279KB)

介護給付費算定に係る届出に添付する資料一覧 ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。添付資料一覧(介護給付費算定に係る届出)(エクセル:34KB)

集団指導説明会の資料の掲載について

地域密着型サービス事業所に係る集団指導説明会資料を掲載します。

集団指導資料
平成29年度第1回(H29.8.30開催)

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。集団指導説明会資料(第1回)(PDF:27,584KB)

平成29年度第2回(H30.3.27開催) ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。集団指導説明会資料(第2回)(PDF:33,395KB)
平成30年度(H30.7.31開催) ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。集団指導説明会資料(PDF:2,581KB)

居宅介護支援事業所に係る集団指導説明会資料を掲載します。

居宅介護支援事業所に係る集団指導説明会資料
平成30年度(H30.7.31開催) ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。集団指導説明会資料(PDF:1,723KB)

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お問い合わせ

健康福祉部 介護保険課 事業管理係
〒998-8540 酒田市本町二丁目2-45
電話:0234-26-5363 ファックス:0234-26-5796

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