国民健康保険に関する申請書

ここにある書式は、インターネットで閲覧し、窓口で利用することができます。

就職・退職により、国保資格に異動がある場合、加入・喪失の手続きが必要です。

卒業等で学生でなくなる場合は、学生用保険資格の期間を終了する手続きが必要です。学生用保険資格の手続きには、学生であることが証明できる書類や、学生でなくなったことが証明できる書類が必要です。

国民健康保険の資格情報のお知らせを紛失・破損した場合に再交付することができます。申請書の他に運転免許証等の本人確認書類が必要です。

国民健康保険の資格確認書を紛失・破損した場合に再交付することができます。申請書の他に運転免許証等の本人確認書類が必要です。

マイナ保険証を持っている方で、マイナ保険証での受診が困難な方は、申請によって資格確認書の交付をいたします。（マイナンバーカードの更新・紛失、マイナンバーカードを返納予定、高齢者や障がいをお持ちの方で介助が必要な場合）

国保に加入している方で、70歳未満の方や、70歳から74歳で住民税非課税世帯の方と現役並み所得者1及び2の方が入院や高額な外来診療を受ける場合に、窓口での支払いが一定額（自己負担限度額）までで済むようにするための「限度額適用認定証」の申請書です。
住民税非課税世帯の方は、入院中の食事代が減額される「限度額適用・標準負担額減額認定証」の申請書を兼ねています。

上記の認定証を破損・紛失した際に再交付をすることができます。申請書の他に、認定証を紛失した方の保険証が必要です。

国保に加入している方が、高額療養費の支給申請をする際の申請書です。領収書またはレシートも必要です。

国保に加入している方が、

• 保険資格のわかるものを持たずに治療を受けて医療費の全額を支払ったとき
• 治療上必要なコルセットなどの補装具を作ったとき
• 医師が必要と認めて、はり・きゅうなどの施術を受けたとき
• 海外渡航時に治療をうけたとき

などに療養費として払戻しを受ける際の申請書です。

国保に加入している方が死亡したとき、葬祭を執り行った方に葬祭費として支給されます。

国保に加入している方が出産したとき、一時金の支給を受ける際の申請書です。
※出産前6か月以内に社会保険の被保険者本人だった場合は、社保から支給される場合があります。

特定疾病（人工透析、血友病、HIV感染）の認定を受けようとする場合に医師の意見を記入の上提出するものです。

国保に加入している方が、交通事故や他人（第三者）の行為によって、けがや病気になり保険証を使う場合は、示談をする前に「第三者行為による傷病届」が必要です。

※損害保険会社の方が届出する場合

※被保険者（被害者）の方が直接届出する場合

※自損（相手のいない）事故の届出をする場合

事業所の健康保険担当者が記入するもので、従業員の就職・退職または被扶養者の抹消等を確認するために必要な書類です。就職・退職等の際は、保険の切替手続きをスムーズに行うため、速やかに交付くださるようご協力願います。

国民健康保険に関する手続きを別世帯の方から代理で行っていただく場合は、委任状が必要です。