このページの先頭ですサイトメニューここから
このページの本文へ移動

本文ここから

介護保険に関する各種申請様式

更新日:2017年8月3日

介護保険に関する申請書等の様式を掲載しています。
種別 どんなときに必要か 申請書
ダウンロード
介護保険(要介護・要支援/要介護更新・要支援更新認定)申請書

新たに介護保険サービスを受けようとする場合や引き続きサービスを継続する場合に必要となる申請です。
申請に必要なもの

  • 申請書
  • 介護保険被保険者証
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。ダウンロード(ワード:66KB)
介護保険要介護・要支援認定区分変更申請書

要介護(要支援)認定期間中に、状態が変化(改善・悪化など)した場合、要介護度の変更を申請するためのものです。
申請に必要なもの

  • 申請書
  • 介護保険被保険者証
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。ダウンロード(ワード:65KB)
福祉用具購入費支給申請書

要介護(要支援)認定を受けている方が、限度枠内で介護に必要な福祉用具(腰掛便座、入浴補助用具など)を購入した場合、その費用の支給を申請するためのものです。
(※支給限度額 年度内で一割負担の方は9万円、2割負担の方は8万円)
なお、指定を受けた事業所からの購入でないと支給対象となりません。
※事前にケアマネージャーにご相談ください。
申請に必要なもの

  • 申請書
  • 領収書
  • 購入した福祉用具のパンフレットの写し
    ※被保険者氏名と口座名義人が異なる場合には、委任状(このページ一番下からダウンロード)を添付してください。
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。ダウンロード(PDF:102KB)
介護保険負担限度額認定申請書

介護保険施設サービス及び短期入所サービスを利用する際、食事と居住費(滞在費)が自己負担となりますが、市町村に負担限度額認定申請を行い、利用者負担第1段階から第3段階と認定された者については、自己負担が減額されます。
(利用者負担段階)
第1段階 市民税世帯非課税の老齢福祉年金受給者、生活保護受給者
第2段階 市民税世帯非課税で課税年金収入額と所得金額の合計が80万円以下
第3段階 市民税世帯非課税で第2段階以外
申請に必要なもの

  • 申請書
  • 介護保険被保険者証
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。ダウンロード(PDF:189KB)
福祉用具軽度者貸与の手続きの方法及び申請書

※介護保険事業者用
要介護認定において軽度者の認定を受けている方が、対象外となっている福祉用具を特別に貸与する場合に必要となる手続きの方法と、その際に用いる申請様式です。

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。一覧表(ワード:39KB)
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。様式(1)(エクセル:52KB)
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。様式(2)(ワード:39KB)

介護給付費過誤申立書 ※介護保険事業者用
介護給付費の過誤が発生した場合の申立書様式です。
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。ダウンロード(PDF:399KB)
居宅介護(介護予防)サービス計画作成依頼(変更)届出書(様式第17号)

※介護保険事業者用
居宅介護(介護予防)サービス計画作成依頼・変更する場合の届出書です。

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。ダウンロード(ワード:45KB)
要介護認定に係る資料の情報提供申請書

※介護保険事業者用
要介護認定に際して用いた資料を請求する際の申請書です。

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。ダウンロード(PDF:96KB)
介護保険被保険者証等再交付申請書(様式第3号・委任状

1 被保険者証 2 資格者証 3 受給資格証明書 4 負担割合証
を再交付する場合の申請書です。
(負担割合証をケアマネ等の介護事業者が再交付申請をして受け取る場合は委任状も併せて必要になります。)

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。申請書(PDF:67KB)
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。委任状(PDF:62KB)

介護保険居宅介護(介護予防)
住宅改修費支給申請書(様式第16号)

要介護(要支援)認定を受けている方が、居住している住宅の小規模な改修に対して、限度枠内で費用の一部が支給されます。工事着工前に事前審査が必要になります。(※限度額 生涯で18万円(2割負担の方は16万円))
※事前にケアマネジャーにご相談ください。
〈申請に必要なもの〉
事前審査

  • 申請書
  • 理由書
  • 承諾書
  • 図面
  • 工事前写真
  • 材料カタログ

支給手続き

  • 申請書
  • 領収書
  • 工事後写真
  • 事前審査結果の検討結果書

※被保険者氏名と口座名義人が異なる場合には、
委任状(このページの一番下からダウンロード)を添付してください。

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。支給申請書(PDF:105KB)
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。事前審査申請書(ワード:49KB)
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。住宅所有者の承諾書(PDF:52KB)
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。事前承諾(PDF:71KB)
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。理由書(PDF:155KB)

2017年度版介護保険と高齢者福祉サービスガイドブック 平成29年度の介護保険および高齢者福祉サービス全般のガイドブックになります。

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。ダウンロード(PDF:3,706KB)

委任状様式(各申請共通)
上記各種申請の委任状です。申請を委任される場合は、必要事項を記入し押印のうえ、申請書と一緒に提出して下さい。

PDF形式のファイルを開くには、Adobe Acrobat Reader DC(旧Adobe Reader)が必要です。
お持ちでない方は、Adobe社から無償でダウンロードできます。
Get Adobe Acrobat Reader DC (新規ウインドウで開きます。)Adobe Acrobat Reader DCのダウンロードへ

お問い合わせ

健康福祉部 介護保険課 介護認定係
〒998-8540 酒田市本町二丁目2-45
電話:0234-26-5732 ファックス:0234-26-5796

本文ここまで


以下フッターです。

酒田市役所


〒998-8540
山形県酒田市本町二丁目2番45号
電話:0234-22-5111(代表)
Copyright (C) City Sakata Yamagata Japan All Rights Reserved.
市へのご意見

フッターここまでこのページのトップに戻る