介護保険に関する各種申請様式
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更新日：2022年7月23日
介護保険に関する申請書等の様式を掲載しています。
- 介護保険（要介護・要支援／要介護更新・要支援認定）申請書
- 介護保険要介護・要支援認定区分変更申請書
- 福祉用具購入費支給申請書
- 介護保険負担限度額認定申請書
- 福祉用具軽度者貸与の手続きの方法及び申請書
- 介護給付費過誤申立書
- 居宅介護（介護予防）サービス計画作成依頼（変更）届出書
- 要介護認定に係る資料の情報提供申請書
- 主治医意見書
- 介護保険被保険者証等再交付申請書
- 介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書
- 高額介護（介護予防）サービス費支給申請書
- おむつ使用証明書
- 障がい者控除対象者認定申請書
- 2022年度版介護保険と高齢者福祉サービスガイドブック
- 委任状様式（各申請共通）
介護保険（要介護・要支援／要介護更新・要支援認定）申請書
どんなときに必要か
新たに介護保険サービスを受けようとする場合や引き続きサービスを継続する場合に必要となるものです。
申請に必要なもの
- 申請書
- 介護保険被保険者証
介護保険要介護・要支援認定区分変更申請書
どんなときに必要か
要介護（要支援）認定期間中に、状態が変化（改善・悪化など）した場合、要介護度の変更を申請するためのものです。
申請に必要なもの
- 申請書
- 介護保険被保険者証
福祉用具購入費支給申請書
どんなときに必要か
要介護（要支援）認定を受けている方が、限度枠内で介護に必要な福祉用具（腰掛便座、入浴補助用具など）を購入した場合、その費用の支給を申請するためのものです。
（※支給限度額：年度内で1割負担の方は9万円、2割負担の方は8万円、3割負担の方は7万円）
なお、指定を受けた事業所からの購入でないと支給対象となりません。
※事前にケアマネージャーにご相談ください。
申請に必要なもの
- 申請書
- 領収書
- 購入した福祉用具のパンフレットの写し
※被保険者氏名と口座名義人が異なる場合には、委任状（このページ一番下からダウンロード）を添付してください。
介護保険負担限度額認定申請書
どんなときに必要か
介護保険施設サービス及び短期入所サービス（ショートステイ）を利用する際、食事・居住費（滞在費）が自己負担となりますが、市町村に負担限度額認定申請を行い認定を受けた者については、食事・居住費（滞在費）が減額されます。
◎利用者負担段階
第1段階：市民税世帯非課税の老齢福祉年金受給者／生活保護受給者
第2段階：市民税世帯非課税で、合計所得金額（公的年金等に係る雑所得の金額を除く）+課税・非課税年金収入額が80万円以下
第3段階（1）：市民税世帯非課税で、合計所得金額（公的年金等に係る雑所得の金額を除く）+課税・非課税年金収入額が80万円超120万円以下
第3段階（2）：市民税世帯非課税で、合計所得金額（公的年金等に係る雑所得の金額を除く）+課税・非課税年金収入額が120万円超
申請に必要なもの
- 申請書
- 介護保険被保険者証
- 本人名義の預金通帳（複数ある場合、その全て）
- 配偶者名義の預金通帳（複数ある場合、その全て）
福祉用具軽度者貸与の手続きの方法及び申請書
どんなときに必要か
※介護保険事業者用
要介護認定において軽度者の認定を受けている方が、対象外となっている福祉用具を特別に貸与する場合に必要となる手続きの方法と、その際に用いる申請様式です。
介護給付費過誤申立書
どんなときに必要か
※介護保険事業者用
介護給付費の過誤が発生した場合の申立書様式です。
居宅介護（介護予防）サービス計画作成依頼（変更）届出書
どんなときに必要か
※介護保険事業者用
居宅介護（介護予防）サービス計画作成依頼・変更する場合の届出書です。
要介護認定に係る資料の情報提供申請書
どんなときに必要か
※介護保険事業者用
要介護認定に際して用いた資料を請求する際の申請書です。
主治医意見書
どんなときに必要か
※医療機関用
要介護認定申請における主治医意見書の様式になります。
介護保険被保険者証等再交付申請書
どんなときに必要か
1：被保険者証、2：資格者証、3：受給資格証明書、4：負担割合証
を再交付する場合の申請書です。
（負担割合証をケアマネ等の介護事業者が再交付申請をして受け取る場合は委任状も併せて必要になります。）
介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書
どんなときに必要か
要介護（要支援）認定を受けている方が、居住している住宅の小規模な改修に対して、限度枠内で費用の一部が支給されます。工事着工前に事前審査が必要になります。（※限度額：生涯で18万円（2割負担の方は16万円、3割負担の方は14万円））
※事前にケアマネジャーにご相談ください。
申請に必要なもの
事前審査
- 申請書
- 理由書
- 承諾書
- 図面
- 工事前写真
- 材料カタログ
支給手続き
- 申請書
- 領収書
- 工事後写真
- 事前審査結果の検討結果書
※被保険者氏名と口座名義人が異なる場合には、委任状（このページの一番下からダウンロード）を添付してください。
高額介護（介護予防）サービス費支給申請
どんなときに必要か
介護保険では、世帯あたりの自己負担の上限が、所得状況に応じて利用者負担段階として設定されています。1～3割の自己負担が高額になった場合、月単位で支払った額が上限を超えた分（福祉用具購入、住宅改修、施設の食事負担を除く）については、あとで保険から支払われます。
※支給対象となっている方には、事前に勧奨通知をお送りしています。
おむつ使用証明書
どんなときに必要か
おむつ代が医療費控除の対象として認められるよう、毎年確定申告の際に使用する証明書です。寝たきり状態であること、及び治療上おむつの使用が必要であることについて、医師が記入し発行します。
また、おむつ控除の申請が2回目以降である場合、介護認定を受けている方については、介護認定時の医師意見書が一定の条件を満たしていることで、医師の証明に代わる確認書を福祉事務所で発行することができます。
※医療機関へ提出
障がい者控除対象者認定申請書
どんなときに必要か
身体障がい者手帳・療育手帳・精神保健福祉手帳をお持ちの方以外で要介護認定を受けている方が、所得税等の障がい者控除を受けるために必要な認定書を申請するためのものです。
2022年度版介護保険と高齢者福祉サービスガイドブック
どんなときに必要か
令和4年度の介護保険および高齢者福祉サービス全般のガイドブックになります。
委任状様式（各申請共通）
どんなときに必要か
上記各種申請の委任状です。申請を委任される場合は、必要事項を記入のうえ、申請書と一緒に提出して下さい。
※各種給付費の振込みに係る申請については、押印が必要です。
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お問い合わせ
健康福祉部 高齢者支援課 介護認定係
〒998-8540 酒田市本町二丁目2-45
電話：0234-26-5732 ファックス：0234-26-5796
