未熟児（出生時体重が2,000g以下または、身体の発育が未熟のまま出生した乳児等）で、医師が入院養育が必要と認める未熟児を対象として、入院養育に必要な医療の給付を行う制度です。
世帯員の市民税額等に応じて、費用の一部は自己負担となります。

医師が入院養育が必要と認めた未熟児（出生時体重が2,000g以下または、身体の発育が未熟のまま出生した乳児等）

次の書類を酒田市こども未来課に提出してください。
給付が承認されますと、「養育医療券」が交付されます。また不承認の場合は、その旨御連絡いたします。

申請者の方が、必要事項を記入してください。

指定養育医療機関の主治医から記入してもらいます。

申請者の方が、必要事項を記入してください。
同居している家族全員（お子さん本人含む）について記入してください。
続柄はお子さん本人に対しての関係を記入します。

同居している18歳以上の家族全員の同意が必要になります。

申請者の方が、必要事項を記入してください。

申請者の方が、必要事項を記入してください。

別途申請が必要です。詳しくは子育て支援医療のページをご覧ください。

1. 申請者の本人確認書類
   例）マイナンバーカード、運転免許証
2. 同居している家族全員（お子さん本人含む）分の個人番号が分かるもの
   例）マイナンバーカード、または個人番号が記載された住民票の写し

1. 代理人の本人確認書類
   例）代理人のマイナンバーカード、運転免許証
2. 申請者本人と同居している家族全員（お子さん本人含む）分の個人番号が分かるもの
   例）マイナンバーカード、申請者本人の個人番号が記載された住民票の写し
   ※代理人のものではないことにご注意ください。
3. 代理権を確認できる書類
   ・任意代理人の場合：委任状
   ・法定代理人の場合：戸籍謄本、資格を証明する書類（成年後見人など）

様式ダウンロード

（1）養育医療給付申請書（ワード：41KB）

（2）養育医療意見書（ワード：43KB）

（3）世帯調書（ワード：49KB）

（4）課税台帳閲覧同意書（ワード：14KB）

（5）子育て支援医療充当依頼書（ワード：30KB）

（6）出生連絡票（ワード：37KB）

（7）委任状（例）※代理人が申請を行う場合（PDF：71KB）

1. 指定養育医療機関における入院医療費のうち、自己負担額及び入院時食事療養費の自己負担額が公費負担の対象となります。
2. 世帯の所得税額等に応じて、費用の一部は自己負担となります。
   入院時食事療養費の自己負担額は、後日市から送付される「納入通知書」で金融機関等で納めていただくことになります。
   「納入通知書」は後日、自宅へ郵送されますので、納入期限を守って納付してくださるようお願いします。
   保険適用後の医療費自己負担額については、子育て支援医療から充当されます。

申請の内容に変更が生じた場合は、下記の申請（届出）が必要です。

養育医療券再交付申請書（ワード：34KB）

養育医療移送承認申請書（ワード：34KB）

養育医療移送費支給申請書（ワード：44KB）

養育医療券記載事項変更届（ワード：35KB）

徴収金負担能力変動届（ワード：31KB）

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